[보험 상식] 건강보험 용어

개념 이해하고 정리해두면 비교·선택 수월
만성범위 있는 경우 공제액 낮은 상품 유리

Q: 건강보험과 관련된 주요 용어의 의미를 알고 싶습니다.
 
A: 건강보험에 가입하려면 여러 가지 생소한 용어들을 이해해야 합니다. 처음 접하면 복잡하게 느껴질 수 있지만, 각 개념을 하나씩 정리해두면 보험을 비교하고 선택할 때 훨씬 수월 해집니다. 아래는 건강보험을 이해하는 데 꼭 알아야 할 주요 용어들에 대한 설명입니다.
 
▶보험료(Premium)
 
보험에 가입할 때 매달 내야 하는 고정 비용입니다. 보험료는 가입자의 나이, 거주 지역, 보험 플랜의 종류, 소득 수준 등에 따라 달라질 수 있으며, 보험을 실제로 사용하지 않더라도 매달 납부해야 합니다. 보험료가 낮을수록 부담이 적지만, 일반적으로 공제액이 높고 보장이 제한적일 수 있습니다.
 

▶공제액 (Deductible)
 
연간 기준으로, 보험사가 비용을 부담하기 전에 가입자가 먼저 부담해야 하는 금액입니다. 예를 들어 공제액이 1500달러인 경우, 그 금액만큼의 의료비는 본인이 직접 부담해야 하며, 그 이후에야 보험이 의료비의 일부 또는 전부를 지원합니다. 정기검진이나 예방접종과 같은 일부 기본 서비스는 공제액과 무관하게 보험이 바로 적용되기도 합니다.
 
▶코페이/공제진료비(Copayment)
 
의사 진료나 처방약을 받을 때마다 지불하는 정해진 금액입니다. 일반 진료에 대해 30달러, 전문의 방문은 50달러의 코페이를 설정해두는 플랜이 많습니다. 이 금액은 공제액과 별개로 부과될 수 있습니다.
 
▶공동부담금(Coinsurance)
 
공제액을 다 채운 후, 보험사와 본인이 의료비를 나눠서 부담하는 비율입니다. 예를 들어 80/20 플랜이라면, 보험사가 전체 의료비의 80%를 부담하고, 나머지 20%는 본인이 부담하게 됩니다. 이 구조는 병원비가 큰 경우에 특히 중요한 요소입니다.
 
▶최대 본인 부담 한도(Out-of-Pocket Maximum)
 
연간 기준으로 본인이 부담해야 할 모든 비용의 최대치를 말합니다. 공제액, 코페이, 공동부담금 등을 모두 포함한 금액입니다. 이 한도를 넘는 금액에 대해서는 보험사가 100% 부담합니다. 이 한도는 가계의 예산을 관리하는 데 매우 중요한 기준이 됩니다.
 
▶주치의(PCP·Primary Care Physician)
 
기본적인 건강 문제를 관리하는 의사로, 대부분의 HMO 및 POS 플랜에서는 반드시 지정해야 합니다. 주치의는 건강 상태를 전반적으로 관리하고, 필요 시 전문의를 소개해주는 역할을 합니다.
 
▶전문의 (Specialist)
 
피부과, 심장내과, 정신과 등 특정 질환이나 증상을 집중적으로 진료하는 의사입니다. PPO 플랜에서는 자유롭게 방문할 수 있지만, HMO에서는 주치의의 추천서를 받아야만 진료받을 수 있습니다.
 
▶ 리퍼럴(Referral)
 
HMO 플랜에서 전문의를 만나려면 PCP로부터 받아야 하는 문서입니다. 추천서 없이 전문의를 방문할 경우 보험 적용이 되지 않거나 진료비 전액을 부담하게 될 수 있습니다.
 
▶처방약 목록(Formulary)
 
보험사가 보장하는 처방약의 리스트입니다. 플랜마다 이 목록은 다르며, 약이 목록에 포함되어 있어야 보험 적용을 받을 수 있습니다. 포함되지 않은 약의 경우 전액 부담하거나 대체 약을 권유 받을 수 있습니다.
 
건강보험을 고를 때는 보험료만 볼 게 아니라, 공제액, 코페이, 네트워크 범위, 그리고 최대 본인부담금도 꼭 함께 비교해야 합니다. 자주 병원에 가거나 만성 질환이 있는 경우에는 보험료가 조금 높더라도 공제액이 낮고 커버 범위가 넓은 플랜이 더 경제적일 수 있습니다.  
 
▶문의:[phone]

진철희 / 캘코보험 대표