[보험 상식] 건강보험의 종류

의사 계속 찾아야 할 경우 HMO 유리할 수 있어
PPO 본인 부담 크지만 제한 적은 편의성이 강점

Q: 건강보험에는 여러 종류가 있다고 하는 데 어떤 것들이 있나요?
 
A: 건강보험에는 여러 종류가 있습니다. HMO, PPO, EPO, POS 등이 있는데, 주로 사용되는 것이 HMO와 PPO입니다.
 
HMO 플랜 가입자는 네트워크에 참여하고 있는 의료기관에 가야만 건강보험 적용을 받을 수 있으며, 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician) 제도라는 것입니다. 응급상황을 제외하고는 자신의 정한 주치의를 방문하여 진료를 받아야 하고, 전문의에게 가려면 주치의 추천을 받아야만 합니다. 추천서를 받는데 수일의 날짜가 걸릴 뿐 아니라, 지정해 준 전문의에게만 갈 수 있습니다.
 
PPO 의 경우 네트워크 밖에서도 진료를 받을 수는 있으나, 본인 부담액이 커지므로 자신의 보험을 받는지를 미리 확인하시는 것이 좋습니다. HMO와 달리 원하는 전문의를 바로 방문하여 의료 서비스를 받을 수 있을 뿐 아니라, 다음 날 다른 전문의를 또 찾아갈 수도 있으니 사용에 제한이 없어 편리합니다. 그런 만큼 대부분의 경우 HMO보다 PPO 보험료가 더 비싼 편입니다.
 

HMO(Health Maintenance Organization) 의사는 고정 급여를 받고 서비스를 제공하며, 환자는 치료비 일부를 코페이먼트 형식으로 부담하기 때문에 의사 입장에선 환자가 자주 찾아오지 않을수록 이익이 클 것입니다. 그렇기에 미리 건강검진도 하고, 질병 예방을 위한 노력을 하게 됩니다. 서비스를 많이 한다고 더 많은 보상을 해 주지도 않으므로 불필요한 의료서비스 제공이 없습니다. 말 그대로 건강을 건강할 때 지키도록 노력하는 제도입니다.  
 
임산부, 어린이, 노약자처럼 같은 의사를 계속 찾아야 할 경우 유리할 수 있습니다. 무슨 병을 앓았고, 어떤 가족력이 있고, 무슨 알러지가 있고, 현재 복용하고 있는 약은 무엇인지 등을 알고 있을 것입니다.  
 
PPO(Preferred Provider Organization)는 네트워크 밖에서도 의료 서비스를 받을 수는 있으나 본인 부담이 큰 편입니다. 의사 입장에서는 치료할 때마다 수입이 발생하므로 찾아온 환자를 마다할 이유가 없고, 환자 입장에선 만족스럽게 치료를 받을 수 있습니다. 반면 여러 병 치료를 위해 동시에 여러 의사를 방문하고 있을 경우, 환자 정보 교환을 하거나 교통정리를 해 줄 사람이 없으므로 같이 먹어서는 안 되는 약을 동시에 처방할 수도 있고, 비슷한 약을 중복으로 처방할 수도 있습니다.
 
어느 보험이 더 좋은가에 대한 정답은 없습니다. 건강상태 등 본인의 입장, 취향에 따라 입맛에 맞는 보험을 선택하면 됩니다.  
 
보험의 성격을 충분히 파악하고 내게 맞는 보험을 선택하시는 것이 좋습니다. 다만 헷갈릴 경우 전문가의 도움을 받아 결정하는 것이 가장 바람직한 방법일 수 있습니다. 보험 형태에 따른 종류뿐 아니라, 본인 부담액에 따른 보험 등급도 여러 가지기 때문입니다.
 
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진철희 / 캘코보험 대표